A Estação ObservaRHSP: o início

A estruturação do Observatório de Recursos Humanos em Saúde de São Paulo – ObservaRHSP -  acontece num momento de grande movimentação em termos mundiais de revisão das políticas de desregulamentação do trabalho desenvolvidas ao longo dos anos 80 e 90.

Esse movimento de revisão e de busca de evidências que permitissem, por um lado, entender melhor o impacto dessas políticas em particular no setor saúde e, por outro, identificar tendências e analisar alternativas em andamento vai se traduzir na orientação de OPAS e posteriormente OMS no sentido do estabelecimento das Redes Observatórios de Recursos Humanos em Saúde.  A Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde atualmente congrega 28 países da Região das Américas.

No Brasil, a Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde – ObservaRH-  é uma iniciativa patrocinada pelo Ministério da Saúde em conjunto com o Programa de Cooperação Técnica da Representação da OPAS/OMS. Está constituída desde 1999, sob a coordenação nacional da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério da Saúde (SGTES/MS). Seu propósito é produzir estudos e pesquisas, bem como propiciar o mais amplo acesso a informações e análises sobre a área do trabalho e da educação na saúde no País, com vistas a contribuir para a formulação, o acompanhamento e a avaliação de políticas e projetos na área de Recursos Humanos (Portaria nº 01 de 11 de março de 2004).

Ao longo dos anos 2000, em termos internacionais, esse processo de revisão vai se evidenciar na Carta de Toronto para a região das Américas e, logo depois, com a  OMS dedicando o ano de 2006 e a década iniciada nesse ano aos trabalhadores da saúde. O “Relatório Mundial da Saúde de 2006 – Trabalhando juntos para a saúde” expressa preocupação com o impacto das migrações de profissionais de saúde dos países em desenvolvimento para os países desenvolvidos, com os deficits de profissionais de saúde daí decorrentes e seu impacto nas condições de saúde das populações e propõe a construção de um plano decenal, orientando que os países busquem formas de planejamento, qualificação e empregabilidade e fixação de médicos, enfermeiros e auxiliares.

No Brasil, os processos de ajuste fiscal, reforma do estado e desregulamentação do trabalho, em especial no setor saúde, apresentam características particulares, pois, ao contrário das recomendações vigentes à época, a sociedade brasileira, através de Constituição de 88 define a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, a ser garantindo mediante políticas públicas. Estabelece um sistema publico de saúde, que deve seguir os princípios da Universalidade, Integralidade e Equidade, obedecendo às diretrizes operacionais da descentralização, com direção única em cada esfera de governo; da organização de uma rede de serviços hierarquizada e regionalizada; e da participação comunitária na gestão do Sistema.

Apesar da crise econômica dos anos 80 e 90, bem como das políticas de ajuste estruturais desenvolvidas, o Sistema Único de Saúde apresenta notável expansão, com significativo incremento de serviços e incorporação de profissionais de saúde, principalmente em âmbito  municipal. Entretanto, essa expansão associada a políticas de desregulamentação e reforma do aparelho de Estado, a uma legislação trabalhista bastante rígida frente ao trabalho formal,  a constrangimentos para a contratação de profissionais na administração direta devido a limites e normas rigorosas para o gasto com pessoal, vão gerar uma situação contínua de tensão e de busca de alternativas para a incorporação do trabalho que, por vezes, resvalam para a precarização e para a ilegalidade.

A criação da Secretaria da Gestão do Trabalho e da Educação no Ministério da Saúde em 2003,  explicita a preocupação com a questão de recursos humanos para o SUS. Como Secretaria, a SGTES constitui o primeiro escalão do Ministério, passando a coordenar toda a Política de Educação Permanente para SUS, assumindo em conjunto com o Ministério da Educação a responsabilidade constitucional de ordenar a política de recursos humanos para o SUS. No campo da Gestão do Trabalho estabelecem-se políticas voltadas a enfrentar as situações de precarização do trabalho vigentes e definir diretrizes para um Plano de Cargos, Carreira e Salários para o SUS, constitui-se uma Mesa Nacional de Negociação, incentivando a organização desses espaços de negociação entre trabalhadores e gestores em estados e municípios e estrutura-se uma política para o fortalecimento da capacidade de gestão de recursos humanos em estados e municípios – PROGE-SUS.

Nesse cenário, a Rede Observatório de Recursos Humanos passa a ter sua atuação e ampliação estimuladas, sendo lançada a convocação para constituição de novas estações, com exigências relativas à produção cientifica dos grupos envolvidos, bem como vinculação institucional e articulação com a gestão do SUS.

O Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) também realizam estudos próprios relativos a suas estruturas gerenciais de recursos humanos e mecanismos de gestão do trabalho vigentes e passam recomendar a estruturação de planos de carreira, reorganização e fortalecimento institucional das áreas responsáveis pela gestão de recursos humanos, integrando as ações de desenvolvimento e gestão do trabalho, bem como um melhor aproveitamento dos estudos realizados pela Rede Observatório de Recursos Humanos.

O Observatório em São Paulo - ObservaRHSP

As estórias das instituições e das pessoas envolvidas nesses processos são ricas e diferenciadas; não seria possível, nessa breve apresentação, recuperá-las integralmente. Entretanto, vale referir alguns encontros que tornaram possível a constituição do ObservaRHSP .

Um primeiro encontro nessa direção acontece em uma pesquisa anterior, financiada pela Fapesp e realizada em 1999.  Coordenada pelo Prof. Adib Jatene, com a Coordenação Executiva de Joana Azevedo da Silva, esse estudo multicêntrico visava à avaliação da implantação do Projeto Qualis/PSF no município de São Paulo, em três diferentes e complementares abordagens: Avaliação da Implantação do Projeto Qualis, Caracterização da População Coberta pelo  Qualis e Estudo de Morbidade Referida e de Utilização de Serviços de saúde e Avaliação de Resultados do  Projeto Qualis. Estiveram envolvidos no desenvolvimento da pesquisa o Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP, através dos Profs. H. Maria Dutilh Novaes e Moisés Goldbaum, o Departamento de Epidemiologia da FSPUSP, através do Prof. Chester Luiz Galvão Cesar, a Fundação Getúlio Vargas com a Prof. Ana Maria Malik coordenadora do Centro de Estudos GV-Saúde,  e o grupo de pesquisa do Centro de Estudos Leopoldo Ayrosa Galvão - Cealag, com larga experiência em estudos no campo da atenção básica e coordenado pela Prof. Regina Marsiglia.

Pouco depois, em 2004, esse mesmo grupo do Cealag se reuniria na realização de outro estudo financiado pela SMS/UNESCO, com coordenação da Prof. Regina Marsiglia,  tendo Joana Azevedo da Silva na Coordenação da Atenção Básica da SMA do município de São Paulo, visando analisar os fatores motivacionais dos profissionais de saúde envolvidos no PSF municipal.  

No estado de São Paulo, a gestão que se inicia em 2003, diante da perspectiva de continuidade na expansão do acesso com qualidade na assistência a saúde de sua população, também identifica a necessidade de contar com uma Coordenadoria de Recursos Humanos que fosse capaz tanto de garantir a adequada disponibilidade e adequação de pessoal para os serviços próprios da SES, articulando as ações de desenvolvimento internas da Secretaria, como elaborar e coordenar as políticas de recursos humanos para o SUS/SP. Isso significava conduzir a política de Educação Permanente para o SUS no Estado, bem como assumir toda a negociação sindical como a articulação junto aos municípios para políticas conjuntas de gestão do trabalho.

Assim, a CRH passaria a coordenar o Programa de Humanização, a Residência Médica, a Política de Educação Permanente, incluindo a qualificação de pessoal para a Atenção Básica. A SES passa a apoiar também a constituição de uma Estação da Rede Observatório de Recursos Humanos em São Paulo, como instrumento de fortalecimento da capacidade de planejamento e gestão para as ações da política de recursos humanos para o SUS no estado.

Assim, inicia-se um trabalho de articulação, buscando organizar um grupo de investigação, que associado a outros parceiros, viesse a alcançar dois objetivos básicos:

1-     Fomentar, através do estabelecimento de parcerias, a consolidação de grupos de investigação que já trabalhassem com a temática de recursos humanos no Estado, visando constituir uma sub-rede da rede observatório de recursos humanos em São Paulo, que pudesse contribuir com seus estudos para a identificação e descrição de problemas, identificação de tendências e de boas práticas loco-regionais, nacionais e internacionais, contribuindo para orientação de políticas de recursos humanos e introdução de inovação na gestão de pessoas no estado.  

2-     Desenvolver inteligência interna à SES na investigação de recursos humanos, fortalecendo sua capacidade de agir como agente regulador tanto no campo da formação/qualificação de pessoal, como na gestão do trabalho de seu pessoal próprio e na elaboração de políticas conjuntas aos municípios do estado.

Para a estruturação do Observatório foram considerados alguns critérios: não se tratava da constituição de um grupo de pesquisa novo, homogeneamente estabelecido e instalado dentro dos muros protegidos da universidade. Também não se pretendia uma estação oficial organizada exclusivamente dentro da SES, na medida em que o olhar crítico, externo seria fundamental para orientar e refletir sobre as políticas e tendências em curso. O que se desejava era organizar uma estação que pudesse estar mais próxima políticas públicas, pelo menos em termos de identificação das questões da gestão, estimulando a articulação de diferentes grupos em torno do tema e contribuindo para o desenvolvimento da capacidade interna na Secretaria.

Assim, por um lado, era necessário contar com parceiros que, ao mesmo tempo em que apresentassem experiência com a gestão pública de saúde, também possuíssem expertise e produção na área de recursos humanos em saúde. Por outro lado, se a intenção era constituir parcerias, trocas e intercambio de conhecimento, seria desejável que estes atuassem em áreas complementares. Nesse sentido, deveriam ser grupos que, respeitando plenamente a autonomia entre si, apresentassem identidade de trabalho e de preferencia experiência de trabalho conjunto. Finalmente, esse arranjo deveria ser constituído de forma a permitir agilidade na captação e gestão de recursos para o desenvolvimento das pesquisas.

Após diversas tratativas, em função das experiências anteriores de trabalho, o CEALAG e o GV-SAÚDE, identificam a possibilidade de vir a compor essa Estação, em parceria com a SES. Articulam-se, assim, dois grupos de investigação e consultoria com portfolios bastante expressivos em termos de produção científica e experiência com a gestão pública, mas também com características complementares.

O Centro de Estudos Leopoldo Ayrosa Galvão, ligado ao Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, apresenta larga experiência na gestão de sistemas e serviços públicos de saúde, com foco importante de investigações realizadas no campo da Atenção Básica de Saúde, Programa de Saúde da Família e expectativas profissionais; formação médica; desenvolvimento de estudos epidemiológicos em larga escala e uma grande aproximação com a rede de serviços de hospitais filantrópicos ligados ao SUS – Santas Casas.

O GV-Saúde, ligado a Escola de Administração de Empresas da Fundação Getúlio Vargas de São Paulo – FGV-EAESP, apresenta grande experiência em estudos, análises e consultorias no campo da gestão pública de sistema e serviços de saúde, como também de serviços privados, larga tradição na gestão hospitalar, gestão de qualidade e gestão de recursos humanos, auditoria de serviços de saúde, administração físico e financeira e boa articulação com serviços e instituições do sistema de saúde suplementar.

A SES por sua vez apresenta um campo de demandas de investigação, relacionadas a gestão de 65.000 funcionários, na administração direta, com diferentes tipos de vinculo, e padrões de remuneração e cerca de 20.000 profissionais contratados pelas Organizações Sociais. Associa-se a isso, a complexidade de funções de uma Secretaria que além da gestão e regulação do SUS estadual, conta com cerca de 45.000 funcionários na assistência direta, realiza vigilância a saúde, compra e distribui medicamentos, realiza pesquisas, contratualiza serviços de saúde e ainda é o principal agente financiador de bolsas de residência médica do país.  Ao mesmo tempo, tem o desafio de buscar respostas para gestão da educação permanente no Estado, bem como de contribuir para o desenvolvimento de estratégias de atração e fixação de profissionais em 645 municípios.

Em 2003, o Ministério da saúde abre, pela primeira vez, uma convocação para o reconhecimento de novas estações da Rede Observatório de Recursos Humanos no Brasil. A estação ObservaRHSP foi reconhecida pela Portaria Ministerial SGTES/MS, de 11 de março de 2004.

O financiamento dos estudos realiza-se exclusivamente através de Cartas Acordo com a OPAS/MS. Os objetos de investigação são decididos através de negociações entre os parceiros do Observatório, MS e OPAS, com o intuito de identificar temas de interesse comum que tivessem relevância para a política nacional de gestão do trabalho e educação para o SUS, considerando-se evidentemente os aspectos e dinâmicas loco-regionais no estado de São Paulo.

A coordenação geral do Observatório cabe a Paulo Seixas, da SES, em função de sua trajetória como gestor e pesquisador na área de recursos humanos, e transito entre as instituições envolvidas, mantendo-se uma Coordenação do GV-SAUDE (Profa. Ana Maria Malik) e uma do CEALAG (Profa.Regina Marsiglia). Já a sede do Observatório estabelece-se no CEALAG, como forma de manter a autonomia entre as instituições e a possibilidade de gerenciamento mais ágil dos projetos de pesquisa. 

Esta organização flexível do Observatório permite também o estabelecimento de parcerias com ouros grupos de investigação ou demandantes de estudos específicos, a saber: Fundação para o Desenvolvimento Administrativo do Estado de São Paulo – FUNDAP, Conselho Federal de Medicina, Conselho Regional de Medicina, depto de Medicina Social da Unicamp, Núcleo de Estudos de Políticas Públicas da Unicamp,  Associação Peabiru, Observatório de Recursos Humanos em Saúde/NESP/UnB, entre outros grupos, bem como ações de cooperação técnica com o Observatório de Recursos Humanos em Saúde NESCON/ UFMG;  com a Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais e com o Observatório de Recursos Humanos de Saúde de Minas Gerais; com o Ministério da Saúde do México; com o Observatório de Recursos Humanos em Saúde da Região Andina; com o Observatório de Recursos Humanos do Instituto de Medicina Social da UERJ; com o Institut dÉstudis de la Salud, da Catalunha; com a Universidad de Las Palmas Gran Canaria.  Nesse período o ObservaRHSP tem a oportunidade de conviver e desenvolver pesquisas com mais de 50 pesquisadores de diferentes áreas.

Na SES estrutura-se um pequeno núcleo que a fim de compor formalmente a parceria com as demais instituições, denominado de Observatório de Recursos Humanos. Esse núcleo dedica-se a promover as análises do pessoal próprio da SES, bem como apoiar operacionalmente outros estudos que viessem a ser desenvolvidos pelo conjunto da Estação. Posteriormente, passa a ser também o setor responsável pelo gerenciamento das bolsas de Residência Médica financiadas pela Secretaria. São convidadas a participar desse núcleo e da Estação ObservaRHSP algumas jovens profissionais – Aniara Corrêa, Lucia Chibante, Cristiane Marchiori, Jucélia Barbosa, Adriana Carro e Vanessa Chaer,  que dão sustentação junto com o Coordenador do Observatório a esse projeto. Participam também da sua organização profissionais mais experientes como Irene Abramovitch e Arnaldo Sala.

Parte daquele grupo se aprofunda no estudo e incorporação de novas tecnologias na gestão de pessoas – remuneração variável, gestão por competências, gestão matricial, que possibilitam, com o apoio de estudos do Observatório, o desenvolvimento por parte da CRH de projetos que redundam na definição de competência dos Articuladores da Atenção Básica, na definição e certificação de competência dos dirigentes de Hospitais e regionais de Saúde na SES, na elaboração de um bônus aos profissionais envolvidos em hospitais da administração direta com contrato de gestão, e no desenvolvimento de um sistema remuneratório diferenciado para profissionais que atuam no PSF do Pontal do Paranapanema.

Eixos de investigação

Três grandes eixos são definidos como campo de investigação, em função das características dos grupos de pesquisa e das demandas identificadas.

1-     Formação e Mercado de Trabalho em Saúde

Este eixo de investigação pretende conhecer e analisar a dinâmica estabelecida entre a formação de profissionais na área da saúde e o mercado de trabalho.

Considerando a magnitude e a importância da Residência Médica no Estado de São Paulo no contexto da formação médica, pretende-se aprofundar conhecimentos acerca da formação profissional e da inserção dos diferentes médicos especialistas no mercado de trabalho. Nessa perspectiva, e tendo como contraponto as necessidades do SUS em incorporar em seus quadros esses diferentes especialistas, emergem questões relacionadas à caracterização do efetivo aproveitamento da formação especializada na atuação cotidiana do profissional, e à caracterização dos fluxos migratórios desses profissionais em âmbito nacional e no próprio estado de São Paulo.

A perspectiva desse conjunto de estudos é a da problematização da regulação da formação de médicos especialistas e de sua fixação nas diversas regiões do estado e do país, necessária para a adequada gestão estadual da formação de médicos especialistas.

2-     Gestão Recursos Humanos no Sistema Único de Saúde

Este eixo de investigação direciona-se à identificação dos mecanismos e estratégias de gestão do trabalho desenvolvida no SUS/SP, incluindo aí os principais elementos motivadores destas políticas. Considera-se tanto o cenário presente na Secretaria de Estado da Saúde, como o das Secretarias Municipais de Saúde.

A SES/SP, com o processo de municipalização ocorrido nos últimos 15 anos, passa por modificações importantes no seu quadro de recursos humanos, redirecionando-os para as atribuições de gestão estadual e regional do SUS, além de manter uma extensa rede de hospitais gerais e especializados sob a gestão direta da SES/SP. Ainda, efetiva a municipalização de seu quadro de pessoal lotado nas unidades de saúde municipalizadas, em sua maior parte relacionada à Atenção Básica.

No âmbito dos municípios destacam-se as questões relacionadas aos gastos em saúde, particularizando as despesas com pessoal, tendo em vista os processo de terceirização e precarização das relações de trabalho, bem como as implicações das modalidades de contratação de pessoal com a Lei de Responsabilidade Fiscal.

3-     Recursos Humanos em Atenção Básica à Saúde e o Programa de Saúde da Família

Esse eixo poderia compor o eixo específico de Gestão de Recursos Humanos no SUS. Entretanto, dada a dimensão e os desafios que a gestão do Trabalho e da Educação apresentam no campo da atenção básica para o Sistema como um todo, bem como da expertise agregada por vários dos pesquisadores associados nesta área, opta-se por destacá-lo como um eixo específico, a fim de ser mais aprofundado e desenvolvido.

Aqui, destacam-se as análises relativas à evolução do perfil dos profissionais envolvidos na atenção básica e em particular no PSF ao longo dos anos, tanto enquanto categorias profissionais específicas, como no trabalho em equipe, os processos de trabalho desenvolvidos na busca da integralidade da atenção, aspectos motivacionais e representações sociais desses profissionais sobre os diferentes modelos de atenção existentes, bem como arranjos institucionais e parcerias envolvidas na sua implantação.

Projetos desenvolvidos

Diversas das investigações realizadas contribuem para o estabelecimento de políticas públicas de recursos humanos, no âmbito da Secretaria e em termos nacionais.

Os estudos sobre Formação e Mercado de Trabalho com foco na residência médica permitem uma primeira definição sobre necessidades de médicos especialistas no Estado, considerando diferentes aspectos nas demandas de organização do sistema, e de características epidemiológicas da população, estabelecendo um elenco de 10 especialidades que passariam a ser priorizadas. Esses estudos permitem também avaliar a resposta dessa indução em termos de ocupação de vagas, comparando as diferentes especialidades entre si. Esse movimento tem orientado a expansão e distribuição de bolsas de Residência Médica no Estado.  Tal experiência contribui para a identificação das prioridades definidas pelo Ministério da Saúde quando da implantação do Pró-Residência 1 e 2.

Os estudos daí decorrentes relacionados à migração médica, ao identificar o poder de fixação da RM, contribuem para fortalecer as políticas de expansão em estados com dificuldade de atração e retenção de pessoal. Mais recentemente, pesquisas sobre expectativas profissionais e inserção no mercado de trabalho ajudam a definir estratégias mais adequadas para atração e fixação de médicos, em serviços públicos de saúde.

As análises sobre impacto da Lei de Responsabilidade Fiscal no processo de terceirização de serviços, também possibilitam iniciar uma discussão menos ideológica e mais realística sobre as escolhas e estratégica de contratação de profissionais desenvolvidas pelos municípios.

O conjunto dos estudos sobre atenção básica realizados, permitindo a observar a evolução no perfil, aspectos motivacionais e formas de contratação dos profissionais envolvidos, bem como a caracterização das parcerias realizadas para a condução do PSF no município orienta, por sua vez, a elaboração de propostas e projetos alternativos para a Gestão do Trabalho na Atenção Básica à Saúde. Um exemplo é o que se implanta no final de 2010, articulando SES, 3 municípios da região do Pontal do Paranapanema, a Associação São Francisco na Providencia de Deus e a Unoeste. Aqui, desenvolve-se um modelo de remuneração variável, baseado em metas negociadas junto as equipes, associado a um compromisso contratual de garantia de desenvolvimento dos profissionais envolvidos, o que possibilita, pela primeira vez, o funcionamento completo de todas as equipes envolvidas no PSF local.

Ainda no campo da formação e mercado de trabalho em saúde um amplo estudo prospectivo sobre o mercado de trabalho de profissionais de nível médio no estado de São Paulo permite identificar diferentes áreas de carência, áreas com tendências de incorporação de profissionais dessa categoria e novas ocupações com potencial de desenvolvimento, servindo como sugestão para a reorientação do programa Tec-Saúde do governo do estado de São Paulo, para qualificação de profissionais de nível médio na saúde. 

 Os estudos sobre a força de trabalho da SES também vêm orientando decisões importantes relativas à identificação de setores com maior necessidade de reposição de pessoal, particularmente frente à perspectiva de aposentadoria, tem orientado discussões relativas a instituição de gratificações especiais relacionadas a áreas com maior dificuldade de acesso, tanto para área técnica como para área de gestão, através de analises relativas à rotatividade de cargos e qualificação profissional dos servidores, bem como projetos para saúde do trabalhador, relacionados a estudos relativos a causas de absenteísmo.

Paulo Henrique D´Ângelo Seixas

Coordenador Geral da Estação ObservaRHSP